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【遴选面试热点】建立健全基金监管长效机制

2021

04/16

12:52

来源

华图教育

一、【背景材料】

医疗基金是辐射我国社会最广泛、民生最重要的社会保险制度之一,它保障着千家万户的健康和幸福。但有些“蛀虫”却把医保基金当作“唐僧肉”,打着欺诈套取的幌子。参保人员社会保障卡被盗用,涉嫌诱骗参保人员住院,参保人员自付费用被骗报销,医疗服务费用虚记或多记……多次被骗、跑冒滴漏的医保基金,不仅造成巨大的资金流失风险,而且损害了基本的社会公平正义。

二、【模拟试题】

最近,关于欺诈骗保,各地纷纷公布了一些欺诈骗保的典型案例,有些医疗机构或诱使,或伙同老年人假住院,多开药,瞎开检查等等,甚至还有“医疗商业链条”,专门有中介来搜罗无病或轻症老人,“管吃管住,免费体检”,对此,您怎么看?

三、【答案解析】

第一,概括题目,给予评价。目前有些医疗机构利用欺骗手段骗取无病或轻症患者投保,造成不良的社会影响,损害国家利益,值得我们警惕。

第二,从实际出发,多角度进行分析。1.现状。确诊为假,病人为假,病房空空如也,医保基金欺诈骗保的事件时有发生,同时还存在‘包吃包住、免费体检、汽车接送、降低入院标准’等诱使住院、伪造病案、冒名顶替、过度治疗、不合理用药等现象,康复医学科也有减免病人自付医疗费、补助餐费等现象。2.影响。医疗保险基金是人民群众的“救命钱”,骗取医疗保险基金,严重损害了参保人的利益;医疗保险基金具有“专款专用”的性质,有损于医疗保险基金的安全;保险业的公平性受到损害,并冲击保险制度;医疗保险欺诈本质上也是欺诈,触及法律红线。

第三,原因。1.缺乏对诈骗者的诚信意识和法律意识。欺诈者“假住院、多开药、盲目检查”是一种不诚实的表现,并且没有意识到违反了《保险法》,需要承担刑事责任;2.一些医疗机构的利益驱动;在“第三方支付”制度下,医务工作者为了获得更多的利益,往往会联合起来欺骗保险机构;3.医疗保险支付体系存在缺陷。一是字面意义上的“第三方支付”,让病人觉得自己不用付钱;二是另一方面。后付费的支付方式使医疗机构有可能提供过渡医疗服务。

第四,提出具体的应对措施。一是加强卫生保健体系的宣传引导,提高公众对卫生保健的认识。经常开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”宣传活动,通过发放宣传手册、录像资料等形式,解读有关医疗保险基金管理的法律法规。二是监管“全覆盖”,开展专项整治。多管齐下,开展打击欺诈骗保专项行动,对虚假住院、小病大养、盗刷医保卡等违法违规行为进行严惩,实现“零容忍”三是加快“机制建设”,完善制度保障。要建立监督举报机制,建立黑名单制度,不断完善医疗保险基金使用监督管理规定(草案),加大违法成本,坚决打击骗保行为。

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