一、【背景材料】

国家医疗保障局与司法部等有关部门关注医疗保障基金使用环节的突出问题，根据科学立法、民主立法、依法立法的要求，广泛听取有关部门、地方和专家的意见，在向社会公开征求意见的基础上，研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》(以下简称《条例》)。2020年12月9日，国务院第117次常务会议审议通过《条例》，李克强总理于2021年1月15日发布条例，将于今年5月1日正式实施。

二、【解读分析】

《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)在进一步建立健全监督机制的同时，对不同违法主体、违法行为、违法情况，综合应用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，提高违法行为的处罚力，使违法者支付更大的代价，引导医疗保障基金使用主体合法合规一是针对医疗保障经办单位，划分不同违法行为，责令改正、责令退回、罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人进行处分等。二是针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别命令纠正、协商相关负责人、命令退货、罚款、取消执行资格、限制就业、给予处分等。特别是对于欺诈行为，设定了比较严厉的处罚，除了规定退货、取消执行资格等处罚外，还规定了欺诈金额在2倍以上5倍以下的罚款，对于定点医药机构的协议管理特征，决定暂停与基金使用相关的医药服务和期限，解除服务协议等。同时，为压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构违法造成基金严重损失或严重不良社会影响的，给予法定代表人或主要负责人5年的限制就业。三是对个人的违法行为，责令改正，责令退货，中止3~12个月的医疗费用网络结算。对个人欺诈的，和定点医药机构一样，被罚款金额在2倍以上5倍以下。四是侵占、挪用医疗保障基金的，命令回收、没收违法收入、处分等。五是对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、忽职守、不正当行为的，规定了相应的法律责任。此外，《条例》还联系了违法行为的刑事责任、其他行政责任和相关法律、行政法规。

根据《条例》，不同的主体需要遵循哪些行为规范?一是医疗保障行政部门。主要责任是明确基金使用的规则和标准，促进执行。《条例》要求医疗保障行政部门制定医疗保障基金缴费范围、缴费标准，加强医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用监督管理，依法调查医疗保障领域的违法违规行为。二是医疗保障经营机构。主要责任是健全经营管理体系，提高经营服务能力。《条例》规定，医疗保障经营机构要健全全国统一的经营管理体系，提供标准化、规范化的经营服务，加强业务、财务、安全和风险等管理体系建设，做好协商管理、费用监视、基金支付、待遇审查和支付等相关工作。根据保障公众健康需求和管理服务需求，与定点医药机构签订医疗保险协议，规范医疗服务行为，明确违反协议的行为及其责任。三是定点医药机构。作为最重要的主体，直接影响参加者的个人利益和医疗购买感觉，《条例》主要从三个层面进行规定。首先在管理层面，定点医药机构应加强内部管理，按规定存放资料、提交信息等。其次，在一般行为规范层面，定点医药机构应遵守相关行为规范，提供合理必要的医药服务。第三，在禁止欺诈保险水平上，为定点机构明确划出红线，禁止虚构医疗服务、虚假医疗购买药物、虚假变造相关资料等欺骗医疗保险基金的支出。四是投保人。其行为直接影响医疗保险基金的安全和利益，《条例》要求投保人持本人医疗保障证明书购买药物，按规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金实物或获得其他非法利益等。